前言
年中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)发表《心房颤动:目前的认识和治疗建议—》以来的3年间,有关心房颤动(房颤)新的基础与临床研究结果不断问世,有些刷新了对房颤发生机制的认识,如转子(Rotor)学说、自主神经调节学说等;有些新的循证医学证据催生了新的治疗观点,完善了以前的治疗策略,如新型口服抗凝药(NOAC)的应用、左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞事件等。年JAmCollCardiol发表了《AHA/ACC/HRSGuidelinefortheManagementofPatientswithAtrialFibrillation》,提供了大量新的学术信息和专家们的新认识。与此同时,国内学者们在房颤的基础与临床研究中亦有新发现、新体会、新认识。为荟萃新的学术信息形成共识,以丰富、更新《心房颤动:目前的认识和治疗建议—》,CSPE、中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心律学专业委员会会同《中华心律失常学杂志》编辑部、《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部组织国内相关专家对《心房颤动：目前的认识和治疗建议—》予以修订,形成了《心房颤动：目前的认识和治疗建议—》,供广大医务工作者在基础研究与临床工作中参考。
一、心房颤动的分类及机制
1.房颤的分类：房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。
本文主要根据房颤发作的持续时间将房颤分为阵发性房颤(paroxysmalAF)、持续性房颤(persistentAF)、长程持续性房颤(long-standingpersistentAF)和永久性房颤(permanentAF)。
2.房颤的机制
(1)电生理机制：
(2)病理生理学机制：
3.房颤的危险因素及相关疾病：
二、心房颤动的病理生理及预后
1.房颤的病理生理变化：
2.房颤与栓塞：
3.房颤与心衰：
4.房颤的其他后果:
三、心房颤动的临床评估
1.病史采集与体格检查：
2．实验室检查：
3．影像学检查：
4．心电学检查：
(1)心电图：
(2)动态心电图、心电事件记录仪等：
(3)心脏电生理检查：
(4)运动试验：
5．其他检查：
6．临床诊断与评价：
四、心房颤动的抗栓治疗
1．房颤患者血栓栓塞及出血风险评估：
(1)血栓栓塞危险评估(CHADS2和CHA2DS2-VASc评分)：
(2)抗凝出血危险评估(HAS-BLED评分)：
2．抗栓药物选择：
(1)抗血小板药物：
(2)口服抗凝药物：
①华法林：
②新型口服抗凝药物：
③选择抗凝药物应考虑的事项
A．特殊房颤人群的抗凝治疗：
ⅰ．老年房颤患者的抗凝治疗：
ⅱ．房颤患者冠状动脉介入治疗(PCI)后的抗栓治疗：
ⅲ．血栓栓塞患者的抗凝治疗：
B．长期抗凝治疗的风险、并发症及其处理：
④无症状性房颤和脑卒中：
建议
Ⅰ类推荐：①除存在抗凝禁忌证者外,所有房颤患者应根据脑卒中危险因素和出血风险及风险/效益比选择合适的抗凝治疗,个体化抗凝治疗策略的制定和成功实施均需患者参与(证据级别B)；②CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者应长期口服华法林,调整药物剂量使INR维持在2.0～3.0。在抗凝治疗开始阶段,INR应至少每周监测1～2次,抗凝强度稳定后可每月监测1次(证据级别A)；③应用华法林适应证的非瓣膜性房颤患者,也可应用NOAC(证据级别B)；对于应用华法林的患者,如抗凝强度不稳定,在排除可纠正的影响INR波动的原因后,可考虑改用NOAC(证据级别C)；应用NOAC前应评价患者肾功能,并根据患者肾功能情况,至少每年评价一次(证据级别B)；④不同类型房颤的抗凝治疗原则一样(证据级别B)；房扑的抗凝治疗原则与房颤相同(证据级别C)；⑤瓣膜性房颤患者应接受华法林抗凝治疗,抗凝治疗强度为INR在2.0～3.0；已行机械瓣植入的房颤患者也应接受华法林抗凝治疗,抗凝治疗强度取决于机械瓣膜的类型和植入部位(证据级别B);⑥应定期对房颤患者抗凝治疗的必要性进行评估(证据级别C)。
Ⅱa类推荐：①非瓣膜性房颤患者,如CHA2DS2-VASc评分为0可不予抗栓治疗(证据级别B)；②对于CHA2DS2-VASc≥2且合并终末期肾病(CrCl0.25ml/s)或在透析的非瓣膜性房颤患者,应用华法林进行抗凝是合理的(INR2.0～3.0,证据级别B)。
Ⅱb类推荐:①非瓣膜性房颤患者,在CHA2DS2-VASc评分为1时,不予抗栓、口服抗凝药物或阿司匹林均可(证据级别C)；②对于合并房颤的冠心病患者,如CHA2DS2-VASc评分≥2,行PCI治疗时应尽量选择金属裸支架,以减少术后联合抗栓治疗的时间(证据级别C)；③接受PCI后,可应用氯吡格雷与华法林联合治疗(证据级别B)；④在冠心病稳定期(心肌梗死或PCI后1年),可单用华法林(证据级别B)或NOAC治疗(证据级别C)。
3．抗栓治疗的中断和桥接：
建议①停用华法林后,推荐低分子肝素或普通肝素用于人工机械心脏瓣膜抗凝的桥接治疗,且需平衡脑卒中和出血风险(证据级别C)；②无人工机械心脏瓣膜的房颤患者需中断华法林或新型抗凝药物治疗,有关桥接治疗(低分子肝素或普通肝素)的决策需权衡脑卒中和出血的风险以及患者停用抗凝治疗持续的时间(证据级别C)；③房颤导管消融围术期不中断华法林,术前INR维持2.0～3.0,华法林达标者不需桥接治疗(证据级别A)。
Ⅱa类：房颤导管消融围术期可应用NOAC,为华法林替代治疗(证据级别B)。
Ⅱb类：为减少穿刺处出血风险,房颤导管消融拔鞘前活化凝血时间(ACT)宜低于s,否则可应用鱼精蛋白中和肝素(证据级别C)。
4．非药物抗栓治疗
(1)经皮左心耳封堵：
建议
Ⅱa类：对于CHA2DS2-VASC评分≥2的非瓣膜性房颤患者,如具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3；可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件(证据级别B)。术前应作相关影像学检查以明确左心耳结构特征,以便除外左心耳结构不适宜手术者。考虑到经皮左心耳封堵术的初期学习曲线及风险,建议在医院开展此项技术。
(2)外科封闭/切除左心耳:
建议Ⅱa类：对房颤患者行心脏手术时可考虑同期外科封闭/切除左心耳(证据级别C)。
五、控制心室率
1．控制心室率的优缺点及目标：
2．控制心室率的药物：
(1)洋地*类药物：
(2)β受体阻滞剂：
(3)非二氢吡啶类钙离子拮抗剂：
(4)其他口服控制心室率药物：
3．房室结消融+植入永久起搏器:
建议
Ⅰ类：①推荐口服β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米、地尔硫)用于阵发性、持续性和永久性房颤心室率控制(证据级别B)；②推荐静脉用β受体阻滞剂(艾司洛尔、美托洛尔)或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米、地尔硫)用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。若血流动力学不稳定,直接同步电复律(证据级别B)；③对于活动时症状加剧者,应根据活动时房颤的心室率控制情况来调整药物剂量,使心室率维持在生理范围(证据级别C)。
Ⅱa类：①对于症状性房颤患者,心室率控制(静息心率80次/min)策略是合理、可行的(证据级别B)；②对于不伴预激综合征的急症房颤患者,静脉使用胺碘酮是有效的(证据级别B)；③对于心室率快速、症状明显,且药物治疗效果不佳,同时节律控制策略又不适合的病例可行房室结消融及永久性起搏器植入达到心室率控制(证据级别B)。
Ⅱb类：①对于无症状的房颤,且左心室收缩功能正常的患者,宽松心室率控制(静息心室率次/min)是合理的(证据级别B)；②在其他药物治疗无效或禁忌的情况下,口服胺碘酮用于心室率控制是合理的(证据级别C)。
Ⅲ类：①在未尝试药物控制心室率的房颤患者,不推荐直接行房室结消融+心脏永久性起搏器植入达到心室率控制目标(证据级别C)；②不推荐非二氢吡啶类钙离子拮抗剂用于失代偿性心衰,因其可恶化血流动力学状态(证据级别C)；③对于伴预激综合征的房颤患者,β受体阻滞剂、洋地*、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可加重快心室率反应,甚或诱发室颤,不建议使用。(证据级别B)；④不推荐决奈达隆用于永久性房颤患者,因其会增加脑卒中、心肌梗死、体循环栓塞、心血管病死亡风险(证据级别B)。控制心室率药物选择方法(图2)。
六、节律控制
1．节律控制的优缺点：
2．电复律和药物复律：
(1)复律时的抗栓治疗：
建议
Ⅰ类：①对房颤或房扑持续≥48h或时间不详的患者,无论CHA2DS2-VASC评分或选用何种方法复律(电复律或药物复律),均建议至少在复律前3周和复律后4周应用华法林抗凝(INR2.0~3.0,证据级别B)；②对房颤或房扑持续≥48h或时间不详伴血流动力学不稳定者,需立即复律,同时应尽快启动抗凝(证据级别C)；③对房颤或房扑持续48h的患者,若为脑卒中高危,建议在复律前尽快或复律后立即静脉应用肝素或低分子量肝素,或使用NOAC,而后长期抗凝治疗(证据级别C)；④所有房颤患者在复律后是否需长期抗凝治疗,取决于血栓栓塞风险的评估结果(证据级别C)。
Ⅱa类：①对房颤或房扑持续≥48h或时间不详的患者,若抗凝治疗不足3周,可在复律前行食管超声心动图检查,若无左心房血栓且抗凝治疗在经食管超声心动图检查前已达标,则可进行复律,复律后需继续抗凝至少4周(证据级别B)；②对房颤或房扑持续≥48h或时间不详的患者,应用达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班在复律前抗凝至少3周,复律后抗凝4周(证据级别C)。
Ⅱb类：对房颤或房扑持续48h的患者,若血栓栓塞风险为低危,也可考虑复律前抗凝或不抗凝治疗,复律后无需口服抗凝药(证据级别C)。
(2)电复律：
建议
Ⅰ类：①对房颤或房扑的患者应用电复律是节律控制的方法之一。若复律未成功,可尝试调整电极板位置、对电极板施加一定压力或应用抗心律失常药物后重复电复律(证据级别C)；②当药物治疗不能迅速控制房颤或房扑的心室率而导致心肌缺血、低血压或心衰时,应电复律(证据级别C)；③当房颤或房扑合并预激伴快速心室率导致血流动力学不稳定时,建议电复律(证据级别C)。
Ⅱa类：持续房颤患者在复律后能维持较长时间的窦律,如房颤复发可再次复律。当房颤伴随严重症状或患者有复律意愿时,可考虑重复电复律(证据级别C)。
(3)药物复律：
建议
Ⅰ类：推荐使用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和伊布利特作为房颤的复律药物(证据级别A)。
Ⅱa类：①房颤复律也可选择胺碘酮(证据级别A)；②医院内已经证实应用β受体阻滞剂或非二氢吡定类钙离子拮抗剂联用普罗帕酮或氟卡尼可以安全终止房颤的患者,则可在院外联合应用上述两种药物转复房颤(证据级别C)。
Ⅲ类：①地高辛和索他洛尔不建议用于药物复律(证据级别A)；②不建议在院外应用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺进行药物复律(证据级别B)；③多非利特有明显延长QT间期导致尖端扭转型室速的风险,因此不应在院外使用(证据级别B)。
3.复律后维持窦性心律：
(1)维持窦律的药物：
(2)何时停用抗心律失常药物：
建议
Ⅰ类：①抗心律失常药物维持窦律主要是改善症状,不能改善远期预后,不主张长期使用
(证据级别C)；②使用抗心律失常药物之前应认真寻找并处理房颤的病因和诱因(证据级别C)；③根据患者所合并的基础心脏病、其他疾病及心功能状况,从下列药物中选择恰当的药物:胺腆酮、多非利特、普罗帕酮、索他洛尔、决奈达隆(证据级别A)；④用药前,应充分评估使用抗心律失常药的风险,包括致心律失常作用和其他不良反应(证据级别C)；⑤胺腆酮维持窦律的效果较好,但鉴于胺腆酮有较大的不良反应,只有当其他药物无效或为禁忌时,方应考虑用于维持窦律的治疗,并应评估其风险(证据级别C)。
Ⅱa类：对房颤导致的心动过速性心肌病,可采用药物维持窦律(证据级别C)。
Ⅱb类：①对已使用抗心律失常药治疗者,如果房颤复发次数减少,症状改善,并且能耐受房颤复发的症状,可继续维持抗心律失常药物治疗(证据级别C)；②对于阵发性房颤,可单独使用中药:参松养心胶囊(证据级别B)或稳心颗粒(证据级别C)维持窦律,也可与传统抗心律失常药物联合使用(证据级别C)。
Ⅲ类：①当患者为永久性房颤时,应停止以维持窦律为目的的抗心律失常药物治疗(证据级别:决奈达隆B,其他药物C)；②决奈达隆不能用于心功能Ⅲ或Ⅳ级(NYHA分级)的心衰患者,也不能用于过去4周有心衰失代偿临床事件的患者(证据级别B)；③Ⅰc类抗心律失常药物不能应用于缺血性心脏病、心功能不良和明显左心室肥厚的患者(证据级别C)。
4．经导管消融心房颤动
(1)导管消融的适应证和禁忌证：
阵发性房颤：
持续性房颤：
长程持续性房颤：
选择导管消融需考虑的因素：
建议
Ⅰ类：对于症状明显、药物治疗无效的阵发性房颤,导管消融可以作为一线治疗(证据级别A)。
Ⅱa类：①对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤,导管消融可作为合理选择(证据级别A)；②对反复发作的阵发性房颤,权衡药物与导管消融风险及疗效后,导管消融可以作为一线治疗(证据级别B)；③对于存在心衰和/或LVEF减少的症状性房颤患者,导管消融可作为合理选择,但其主要症状和/或心衰应与房颤相关(证据级别B)。
Ⅱb类：对于病史较长、不伴有明显器质性心脏病的症状性长程持续性房颤,导管消融可作为维持窦律或预防复发的可选治疗方案之一(证据级别B)。
Ⅲ类：存在抗凝药物治疗禁忌的房颤患者,不宜选择导管消融(证据级别C)。
(2)房颤导管消融术式及策略：
①节段性肺静脉电隔离(SPVI)：
②环肺静脉电隔离(CPVI)：
③线性消融：
④心房复杂碎裂电位(CFAE)消融：
⑤神经节丛(GP)消融：
⑥转子消融：
⑦复合术式消融：
(3)房颤导管消融的终点：
①关于非肺静脉触发灶消融：
②以房颤消融终止为终点：
③关于诱发试验:
建议
Ⅰ类：①肺静脉/肺静脉前庭电隔离是房颤消融的基石(证据级别A)；②若消融策略将肺静脉或肺静脉前庭作为消融靶点,则肺静脉电隔离应作为消融终点,至少应证实肺静脉传入阻滞(证据级别B)。初始肺静脉隔离后,应至少监测20min,再次验证肺静脉电隔离(证据级别B)。消融前应通过肺静脉造影和/或三维解剖模型仔细确认肺静脉口部,避免在肺静脉内消融(证据级别C)；③若存在肺静脉以外的触发灶(如上腔静脉、冠状静脉窦、左心耳等),则应同时消融(证据级别B)；④对于大多数阵发性房颤,推荐CPVI治疗(证据级别A)。同时,对于大多数阵发性房颤,可采用球囊冷冻消融CPVI治疗(证据级别B)；⑤对于持续性房颤及长程持续性房颤,可在CPVI基础上进行复合式消融,即联合辅助消融策略,包括线性消融、CFAE、转子消融(证据级别B)。若行线性消融,消融线力求连续、完整,彻底实现双向阻滞,可以提高消融成功率(证据级别B)；⑥若合并典型房扑病史或可诱发典型房扑,则术中同时行右心房峡部消融(证据级别B)。
Ⅱa类：①肺静脉隔离后,推荐应用隔离后的药物验证(ATP激发试验,证据级别B)；②导管消融时,推荐应用压力监测导管增加消融疗效,同时避免过高压力引起心脏压塞等风险(证据级别B)；③对于持续时间较短的慢性房颤患者,术前应用抗心律失常药物或电复律转复窦律,然后行导管消融即易化消融是合理的,可减少心房不必要的损伤(证据级别B)。
(4)非射频能量经导管消融治疗房颤：
①冷冻球囊：
②其他：
A．超声消融：
B．激光消融：
建议Ⅰ类：经冷冻球囊消融可用于阵发性房颤肺静脉隔离(证据级别B),但术中应注意监测膈神经损伤。
(5)围术期管理：
(6)随访及复发病例处理：
①消融术后随访及监测：
②成功及复发的判定标准：
③复发病例处理：
A．术后早期复发：
B．术后复发：
C．术后远期复发：
D．消融术后房速：
④消融后抗心律失常药物和其他药物治疗：
⑤自主神经活性改变：
⑥术后≥2个月抗凝方案:
建议
Ⅰ类：①对所有进行房颤导管消融的患者进行随访(证据级别A)；②术后3个月内为空白期,此期间发生的房颤、房扑、房速不认定为房颤消融复发(证据级别B)；③术后2个月内应进行抗凝治疗(证据级别A)；④术后复发房颤、房扑、房速推荐再次消融(证据级别B)。
Ⅱa类：①术后1～3个月内应用抗心律失常药物是合理的(证据级别B)；②术后脑卒中高危风险患者(CHADS2积分≥2分)应无限期进行抗凝治疗,尤其在年龄≥75岁或既往有脑卒中或TIA发作的患者(证据级别B)；③阵发性房颤术后最低限度的随访方案:每次随访时检查12导联体表心电图,症状出现时的心电图检查或心电事件记录,随访期结束时行24h动态心电图检查(如12个月,证据级别B)；④持续性或长程持续性房颤术后最低限度的随访方案:每次随访时检查12导联体表心电图,症状出现时的心电图检查或心电事件记录,每6个月行24h动态心电图检查(证据级别B)。
Ⅱb类：术后2～6周内应用质子泵抑制剂(PPI)或H2受体阻滞剂预防左心房食管瘘并发症(证据级别C)。
(7)并发症及处理：尽管随着经验的积累以及相关标测导航系统和导管设计生产技术的不断改进,房颤导管消融的并发症有减少的趋势,但其发生率仍可高达5%,部分并发症(诸如缺血性栓塞、心脏压塞等)一旦发生则后果比较严重。因此,熟悉并发症的成因、临床表现、预防及处理方法对于术者极为重要。
心脏压塞和/或穿孔：
①常见原因：
A．房间隔穿刺：
B．左心房内操作导管可致左心耳或左心房憩室穿孔：
C．由于热损伤导致心肌局部组织结构破坏而容易渗漏,或是在放电过程中发生爆裂伤导致心脏穿孔：
②诊断：
A．突发呼吸困难、烦躁、意识模糊或丧失；
B．血压突然降低；
C．心率变化；
D．特征性X线表现(心影搏动消失和透亮带)。
③预防和处理：
栓塞：
肺静脉狭窄：
左心房-食管瘘：
膈神经损伤：
食管周围迷走神经损伤：
急性冠状动脉闭塞：
血管并发症：
5．起搏器植入预防心房颤动
(1)起搏预防和治疗房颤的可能机制：
(2)起搏预防和治疗心房颤动临床疗效的评价：
(3)稳定心室率的起搏方式：
(4)右心室起搏对房颤的影响：
建议
Ⅱa类：阵发性房颤合并窦房结功能不良的患者植入双腔起搏器后,若房室传导正常者,需程控双腔起搏方式,并达到最小化心室起搏以预防房颤(证据级别B)。
Ⅱb类：应根据起搏器存储的资料,分析患者房颤发作的特点、房颤负荷以及持续时间等信息,进行个体化程控抗心动过速起搏功能(证据级别B)。
Ⅲ类：对于不伴有心动过缓的房颤患者,不建议植入心脏起搏器预防房颤发作(证据级别B)。
6．心血管植入型电子器械对房颤评估价值：
7．心房颤动的外科治疗：
(1)迷宫Ⅲ手术：
(2)迷宫Ⅳ手术：
①射频消融：
②冷冻消融：
③几个特殊问题：
(3)微创外科房颤手术：
建议
Ⅱa类：房颤患者在其他心脏手术同期均应行外科手术治疗(证据级别C)。
Ⅱb类：①症状性房颤在其他方法无法治疗时可以选择微创外科房颤消融(证据级别B)；②左心房增大(45mm)以及导管消融失败的房颤患者可选择微创外科房颤消融(证据级别C)。
七、特殊类型的心房颤动
1．运动员：
2．老年人：
3．肥厚型心肌病：
建议
Ⅰ类：对于HCM合并房颤患者,均建议抗凝治疗,而不单纯取决于CHA2DS2-VASc评分(证据级别B)。
Ⅱa类：①抗心律失常药物可用于预防HCM患者的房颤复发,建议胺碘酮与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂联用(证据级别C)；②如抗心律失常药物无效或不耐受,可考虑导管消融(证据级别B)。
4．急性冠脉综合征：
建议
Ⅰ类：①ACS患者新发房颤合并血流动力学不稳定、持续心肌缺血、心室率控制不佳,推荐紧急电复律(证据级别C)；②ACS合并房颤患者在无心衰、血流动力学不稳定、支气管痉挛情况下,推荐静脉使用β受体阻滞剂控制心室率(证据级别C)；③ACS合并房颤患者,CHA2DS2-VASc评分≥2分,若无禁忌推荐使用华法林抗凝(证据级别C)。
Ⅱb类：①ACS合并房颤患者伴严重左心室功能不良或血流动力学不稳定,可使用胺碘酮或地高辛控制心室率(证据级别C)；②ACS合并房颤患者若无显著心衰及血流动力学不稳定,可考虑使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制心室率(证据级别C)。
5．甲状腺功能亢进：
建议
Ⅰ类：①合并有甲亢的房颤患者,如无禁忌,建议使用β受体阻滞剂控制心室率(证据级别C)；②患者有β受体阻滞剂使用禁忌时,可使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制心室率(证据级别C)。
6．急性非心源性疾病：
7．慢性阻塞性肺疾病：
建议
Ⅰ类:①对合并COPD的房颤患者,推荐使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制心室率。(证据级别C)；②合并肺部疾病的新发房颤伴血流动力学不稳定,可尝试直流电复律。(证据级别C)。
8．预激综合征：
建议
Ⅰ类：①预激综合征伴房颤,心室率快,血流动力学不稳定,推荐立即直流电复律(证据级别C)；②预激综合征伴房颤,心室率快,血流动力学稳定,推荐静脉应用普鲁卡因胺或依布利特转复窦律或控制心室率(证据级别C)。③预激综合征伴房颤患者,推荐导管消融旁路,特别是旁路不应期短且有快速前传时(证据级别B)。
Ⅲ类：静脉应用腺苷、洋地*(口服或静脉)或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(口服或静脉)对预激综合征伴房颤患者可能有害,因以上药物可能会加快心室率(证据级别B)。
9．心力衰竭：
建议
Ⅰ类：①对于代偿期心衰和LVEF正常的心衰患者,建议使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制房颤时的静息心率(证据级别B)；②对于不合并心室预激的心衰患者,建议静脉使用β受体阻滞剂(或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂)控制房颤时的心室率,但对于充血性心衰、低血压、LVEF明显降低的患者要慎用。(证据级别B)；③对于不合并心室预激的心衰患者,建议静脉使用毛花苷丙或胺碘酮控制房颤时的心室率。(证据级别B)；④对于活动时有症状的患者,建议评估活动时房颤心室率情况,并相应调整药物治疗方案。(证据级别C)；⑤对于LVEF降低的心衰患者,建议使用地高辛控制房颤时心室率。(证据级别C)。
Ⅱa类：①心衰合并房颤患者,可以联合使用地高辛和β受体阻滞剂(对于LVEF正常心衰患者使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂)控制静息或活动时心室率(证据级别B)；②当药物治疗无效或不能耐受时,可考虑行房室结消融及植入起搏器控制心室率(证据级别B)；③当其他药物控制效果差或存在禁忌时,可静脉应用胺碘酮控制心室率(证据级别C)；④对于疑诊长期快速心室率导致心动过速性心肌病的患者,可考虑行房室结消融或房颤转复,包括药物复律及导管消融(证据级别B)；⑤对于慢性心衰的房颤患者,如果心室率控制不满意,患者仍有房颤相关的症状,可考虑房颤转复,包括药物复律或导管消融(证据级别C)。
Ⅱb类：①对于使用β受体阻滞剂(对于LVEF正常心衰患者使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂)或地高辛但静息和活动时心室率控制仍不满意的房颤患者,可单独或联合应用胺碘酮控制心室率(证据级别C)；②由于心室率控制无效,有可能导致心动过速性心肌病,则可以考虑行房室结消融,也可考虑房颤转复,包括药物复律或导管消融(证据级别C)。
Ⅲ类：①未尝试使用药物控制房颤心室率之前,不建议行房室结消融(证据级别C)；②对于失代偿心衰患者,不建议静脉使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂和决奈达隆(证据级别C)。
10．家族性(遗传性)房颤：
建议Ⅱb类：对于有房颤家族史的房颤患者,可考虑到有条件的医疗中心行相关基因的测序和检测(证据级别C)。
11．阻塞性睡眠呼吸暂停：
建议 对于存在OSA的房颤患者,除常规治疗及治疗可逆性因素外,要考虑对OSA进行针对性的诊治。治疗OSA或能减少房颤的复发。
12．心脏外科围术期房颤：
(1)心脏手术后房颤的预防：
(2)术后房颤的节律控制：
(3)术后房颤的心室率控制：
(4)术后房颤的抗凝治疗：
建议
Ⅰ类：①为减少心脏手术围术期房颤,除非禁忌证,推荐用口服β受体阻滞剂预防术后房颤(证据级别A)；②对于围术期房颤心室率控制,除非禁忌证,推荐使用β受体阻滞剂治疗心脏术后发生的房颤(证据级别A)；③当β受体阻滞剂不能达到对术后房颤患者的心率控制时,推荐非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(证据级别B)；④对于心脏瓣膜修补或置换术后合并房颤的患者,建议口服华法林治疗,INR目标值3.0(范围2.5～3.5,证据级别C)。
Ⅱa类：①对于可能出现术后房颤的高风险患者,推荐术前使用胺碘酮预防性减少术后的房颤发生率(证据级别A)；②对于心脏手术后的节律控制,建议应用药物伊布利特及直流电转复手术后房颤(证据级别B)；③对于需维持窦律的复发和难治性术后房颤,给予抗心律失常药物治疗维持窦律(证据级别B)；④用心率控制治疗耐受良好的术后新发房颤,随访时房颤不能自发转复窦律时可采用抗凝联合心脏复律(证据级别C)。
Ⅱb类：对于存在心脏手术后房颤风险的患者,可以考虑术前给予索他洛尔预防房颤(证据级别B)。
八、急性心房颤动发作的急诊处理及治疗
1．急性房颤发作的定义：
2．急性房颤发作的处理流程：
3．血流动力学不稳定性急性房颤发作：
4．血流动力学稳定的急性房颤发作：
(1)急性房颤发作的抗凝治疗：
(2)急性房颤发作的心室率控制：
(3)急性房颤发作的房颤复律：
建议
Ⅰ类：血流动力学不稳定的急性房颤:①如无禁忌证,应即刻给予同步直流电复律(证据级别C),在紧急复律前或复律后立即给予普通肝素或低分子量肝素进行抗凝治疗(证据级别C)；②根据房颤持续时间和脑卒中风险评估决定复律后是否继续抗凝:如果房颤发作时间≥48h,转复后继续抗凝4周(证据级别A)；如果CHA2DS2-VASc评分≥2分者,转复后需长期口服抗凝药物治疗(证据级别A)。
血流动力学稳定的急性房颤：急诊房颤的心室率控制：Ⅰ类：①如在房颤伴心室率过快时,产生明显症状,应首先控制心室率,减轻症状(证据级别B),然后再考虑其他治疗策略及时机；②药物选择：无心功能不良者可选用β受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔等)、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米、地尔硫等,证据级别B)；合并心衰者可选用洋地*制剂(毛花苷丙等,证据级别B)；③急性房颤发作时心室率控制目标：尽量将心室率控制在生理(可承受的)范围内(证据级别B)。Ⅱa类：合并器质性心脏病、心功能不良或心肌梗死时可选择静脉注射胺碘酮(证据级别C)。
急诊房颤的抗凝：Ⅰ类：①对于阵发性房颤发作持续时间≥48h,或房颤发作持续时间不明的患
者：可选择有效抗凝治疗3周后,或在抗凝治疗同时TEE检查排除心房血栓后再进行复律,复律后
继续抗凝至少4周(证据级别B)；②房颤转复后CHA2DS2-VASc评分≥2者,需长期口服抗凝剂治
疗(证据级别C)。Ⅱa类：对于阵发性房颤发作持续时间48h的患者:如果平时房颤发作持续时间24h,仅需控制心室率,暂不需转复和抗凝;如果平时发作持续时间较长(≥48h),或首发房颤,或持续性房颤加重期,应尽早(在48h内)使用低分子量肝素或普通肝素,也可给予NOAC进行抗凝治疗(证据级别C),并尽早(在48h)复律。急诊房颤的转复：对急诊房颤选择复律的适应证尚无充分的循证医学证据。①对首发房颤,或既往阵发性房颤发作持续时间较短(24h)的房颤患者,因房颤发作大多可能在24h内自行转复为窦律,可暂不转复,仅控制心室率,注意观察,等待房颤自行转复(Ⅱa类推荐)；②既往房颤发作持续时间较长(≥48h),本次房颤发作持续时间48h者,如无复律禁忌证,应考虑积极复律,并同时行抗凝治疗；③对于阵发性房颤发作持续时间≥48h,或房颤发作持续时间不明的患者:可考虑在有效抗凝治疗3周(Ⅰ类推荐,证据级别B)或TEE检查排除心房；血栓(Ⅱa类推荐,证据级别B)后进行复律；④持续性房颤加重期主要考虑抗凝治疗和控制心室率,然后根据房颤持续时间、心房大小、有无心房血栓和患者意愿决定转复窦律还是控制心室率；⑤对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者禁用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂,应选择静脉使用普罗帕酮复律或电复律(Ⅰ类推荐,证据级别C)；⑥复律可采用药物或直流电复律；⑦复律药物的选择：无器质性心脏病患者,可选用普罗帕酮(类推荐,证据级别A)、伊布利特(Ⅰ类推荐，证据级别A)或胺碘酮(Ⅱa类推荐,证据级别A)转复房颤，有器质性心脏病或心功能不良时,可应用胺碘酮转复房颤(Ⅱa类推荐,证据级别A)。对急性房颤复律不成功者,应控制心室率,减轻症状。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《心房颤动：目前的认识和治疗建议—》编写〕
（本认识和治疗建议刊登于《中华心律失常学杂志》年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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